Žiadateľ		
Adresa	
Telefónne číslo	email	
Mesto Leopoldov
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov
Vec
Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania cesty z dôvodu konania športového alebo iného podujatia

V zmysle § 8 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 11 vyhlášky č. 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách (cestný zákon), týmto žiadame o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie

Na ulici	v Leopoldove	
záber bude na	
Zvláštnym užívaním bude (názov podujatia)	
Budú umiestnené	na ploche	m2
(stánky, stolíky, stany, pódium, vystavený objekt – napr. auto, reklamný panel)
Termín podujatia  	od	hod	dňa	
	od	hod	dňa	
Podujatie zabezpečuje	
Osoba zodpovedná za organizáciu podujatia:
Meno:	tel. kontakt	
Riadenie cestnej premávky bude zabezpečené:	dočasným DZ	Príslušníkmi PZ
Svojím podpisom potvrdzujem, že súhlasím so spracovaním osobných údajov vymedzených v tejto žiadosti a v priložených prílohách v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov a s ich uložením a likvidáciou v súlade s platným registratúrnym poriadkom.
Organizátor je povinný zabezpečiť vyčistenie plochy záberu verejného priestranstva na vlastné náklady a zabezpečiť dostatok nádob na uloženie komunálneho odpadu a ich pravidelné vyprázdňovanie, avšak nie do siete mestských odpadkových kontajnerov.

Podpis žiadateľa
Prílohy:
1.	Situácia trasy pretekov/podujatia 
2.	Harmonogram podujatia
3.	Predpokladaný počet účastníkov
4.	Správny poplatok podľa pol. 82 písm. b) zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.